■ 학점인정 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제6호서식] <신설 2015.10.20.>

학습자등록신청서

접수번호								접수일
인적사항	성 명						주민등록번호						-
	주 소		□□□-□□□
	연락처		☏ 자 택				( )
			☏ 휴 대 폰				( )
			E-Mail				@
희망 학위	□ 학사 □ 전문학사				희망 전공						학위취득 희망시기				□2월 □8월
환불계좌번호	( )은행 # (예금주 : )
최종 출신교							외국교육 기관국가명*
최종학력	고졸	전문대학				전문대학 졸업			대학					대학 졸업	학력 인정교
		2년제 중퇴	3년제 중퇴	재학		2년제		3년제	중퇴			재학			중퇴	졸업
희망학위 구분	□ 학사학위 ( 140학점 ) □ 학사학위 ( 타전공 학위) ** □ 전문학사학위 ( 80학점 ) □ 전문학사학위 ( 120학점 ) □ 전문학사학위 ( 타전공 학위) **

본인은 「학점인정 등에 관한 법령 및 규정」에 의거 학습자등록을 신청함에 있어 본 신청서에 기재한 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 기재 사항이 사실과 상이할 경우에는 학습자등록 취소 등 을 포함한 어떠한 불이익 곧 감수할 것을 서약합니다.

년     월     일

신청인  :                    (인)

국가평생교육진흥원장 귀하

*   외국교육기관 국가명 : 외국교육기관에서 고등학교 졸업 또는 대학교육에 상응하는 교육과정을 이수한

자로서 최종출신교의 국가명을 기재

**  타전공 : 학위 취득자가 추가로 다른 전공 학위를 수여받고자 하는 것임